姓 名：　　專 業(yè)：

　　班 級：　　學 號：

　　責任內容：

　　本人參加本次學院組織的認知實，實企業(yè)××××××股份有限公司，實時間××月××日-××月××日。在整個實過程中，本人將遵守學院關于實的規(guī)定，遵守實單位的各種規(guī)章制度。在實期間，校外、企業(yè)外安全及因違反實管理規(guī)定和實單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由本人承擔經(jīng)濟和法律責任。

　　對學院的實安排本人及時通知到家長。

　　責任人：　　學院負責人：

　　年 月 日　　年 月 日