大學遠程與繼續(xù)教育學院：

　　本人于　　年　　月畢業(yè)于　　　　學校　　　　層次　　　　形式　　　　專業(yè)。本人具備學校專升本層次入學條件，向貴校提交的�？茖W歷證書(或?qū)？茖W歷認證報告)是真實有效的，屬于教育部認可的國民教育系列學歷證書。本人愿意承擔因教育部未核實到本人�？茖W歷而不予注冊專升本學歷電子信息的全部責任。

保證人：　　　　　　

20　　年　　月　　日